Presentar una apelación

Una apelación es una solicitud para cambiar una decisión previamente realizada por Absolute Total Care. Esta revisión nos permite ver de nuevo la acción. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito.

Los Avisos de acción se envían cuando Absolute Total Care:

• Rechaza la atención que usted quiere
• Reduce la cantidad de atención que ofrece
• Suspende la atención que ya estaba aprobada
• Rechaza servicios médicos y usted podría tener que pagar por ellos.

Usted sabrá que Absolute Total Care está tomando acción porque le enviaremos una carta al respecto. La carta de denomina “Aviso de acción”. Si usted no está de acuerdo con la acción, puede solicitar una apelación.

¿Quién puede presentar una apelación?

• Afiliado de Absolute Total Care
• Una persona nombrada por el Absolute Total Care afiliado
• Un proveedor que actúa en nombre de un afiliado. Usted debe conceder permiso por escrito si un proveedor presenta una apelación por usted.
• Absolute Total Care enviará un formulario de apelación en la carta de Aviso de acción

Usted tiene derecho a presentar evidencia y hechos en persona, por escrito o por teléfono.

¿Cuándo se tiene que presentar una apelación? El Aviso de acción le dará más detalles sobre este proceso. Usted puede presentar una apelación en un plazo de 90 días a partir de la fecha del Aviso de acción. Si hace su solicitud por teléfono o en persona, también debe enviar a Absolute Total Care una carta confirmando su solicitud en un plazo de 30 días. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda. Podrá continuar recibiendo la atención médica relacionada con su revisión mientras tomamos una decisión. Es posible que tenga que pagar por esta atención si tomamos una decisión en su contra.

Absolute Total Care le comunicará su decisión por escrito en los 30 días calendario después de la fecha de su solicitud. Si Absolute Total Care necesita tiempo para resolver la apelación (o si usted solicita tiempo adicional), se le notificará por escrito la razón del tiempo adicional para resolver el problema. El período de revisión puede ser de hasta 14 días.

¿Qué sucede si aún sigo insatisfecho? Si no está satisfecho con la decisión de Absolute Total Care sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal con SCDHHS al comunicarse con la División de Apelaciones y Audiencias al 1-803-898-2600.

Apelaciones aceleradas 

Usted o su médico podría pedirnos que aceleremos nuestra toma de decisiones. Usted puede solicitar una Revisión acelerada si considera que su salud física o mental está en riesgo. Si cree que esto es necesario, comuníquese con nuestro coordinador de quejas y apelaciones al 1-866-433-6041 (TDD/TTY: 711). Si se aprueba su solicitud de una revisión acelerada,

nos comunicaremos con usted por teléfono con la decisión el mismo día. Tenga en cuenta que el lapso de tiempo para enviar información adicional para una apelación acelerada está limitado a los dos días en que la apelación se encuentra en revisión. También recibirá por correo postal una carta para confirmar esa determinación en un plazo de dos días calendario. Un revisor médico tomará la decisión final sobre su apelación no más de 72 horas después de la solicitud original.

Si rechazamos su solicitud de una apelación acelerada, nos comunicaremos con usted por teléfono con la decisión el mismo día. También recibirá por correo postal una carta para confirmar esa determinación en un plazo de dos días calendario. Seguiremos el tiempo de apelación estándar y le brindaremos una decisión por escrito no más de 30 días calendario después de la solicitud de apelación original.

Derechos del afiliado para una audiencia imparcial estatal 

Si aún no está feliz con la decisión final, usted o su representante pueden presentar una apelación directamente a la División de Apelaciones y Audiencias de SCDHHS. Puede solicitar una Audiencia imparcial estatal a más tardar 30 días después de la fecha en que recibió el aviso de resolución de apelación. Si desea que su proveedor presente la solicitud de audiencia imparcial estatal por usted, debe otorgar su aprobación por escrito para que el proveedor lo haga.

Una solicitud de audiencia debe realizarse por escrito. Envíe esta solicitud a:

Carolina del Sur Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos)
Division of Appeals and Hearings (Ste. 901)
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202-8206
1-803-898-2600

¿Quién asistirá a la audiencia imparcial estatal? Un afiliado o el representante del afiliado asistirá a la audiencia imparcial estatal. Asistirá un representante de Absolute Total Care. Asistirá un representante de SCDHHS.