Derechos y responsabilidades de los afiliados
El Manual para afiliados les brinda a los afiliados la información de sus derechos y responsabilidades. Se espera que los proveedores de Absolute Total Care también respeten y honren los derechos de los afiliados.
Derechos de los afiliados
Los afiliados de Absolute Total Care tienen los siguientes derechos:
- Elegir un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) y cambiar a otro PCP.
- Elevar quejas o presentar apelaciones sobre decisiones de Absolute Total Care que afecten su privacidad, beneficios o la atención provista.
- Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos.
- Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los afiliados de Absolute Total Care.
- Solicitar que se modifiquen o corrijan sus registros médicos.
- Presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal con SCDHHS.
- Realizar instrucciones anticipadas, como por ejemplo un testamento vital.
- Recibir información acerca de Absolute Total Care, de sus beneficios, servicios, profesionales practicantes, proveedores, y derechos y responsabilidades de los afiliados.
- Ser tratado con respeto y con la debida consideración por su dignidad y el derecho a la privacidad y a la no discriminación según lo requiera la ley.
- Participar con sus proveedores y practicantes en la toma de decisiones respecto a su atención médica, incluido el derecho a rehusarse a tratamiento.
- Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión utilizada como método de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, tal como se especifica en las normativas federales sobre el uso de restricciones y reclusiones.
- Recibir servicios de atención médica que son accesibles, comparables en cantidad, duración y alcance con aquellos proporcionados bajo el plan de pago por servicio (Fee-For-Service, FFS) de Medicaid y son suficientes en cantidad, duración y alcance que se espera razonablemente para lograr el propósito para el cual los servicios son designados.
- Recibir servicios que sean apropiados y no sean negados o reducidos únicamente a causa de diagnóstico, tipo de enfermedad o condición médica.
- Recibir asistencia de SCDHHS y Absolute Total Care para comprender los requisitos y beneficios del plan médico.
- Tener una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento médicamente necesarias o adecuadas para sus afecciones, sin importar el costo o la cobertura de beneficio.
- Recibir información sobre los procedimientos de queja, apelación y audiencia imparcial estatal.
- Tener la expectativa de que sus registros médicos y atención se mantengan en forma confidencial según lo requiera la ley.
- Recibir la política de Absolute Total Care sobre las derivaciones para la atención de especialidad y otros beneficios no provistos por el PCP del afiliado.
- A la privacidad de sus necesidades de atención médica e información según lo requiera la ley federal (Estándares de Privacidad de Información de Salud Identificable a Nivel Individual).
- Ejercer estos derechos sin afectar adversamente la manera en que Absolute Total Care, sus proveedores o SCDHHS trata a los afiliados.
- Permitir o rechazar que su información personal sea enviada a otra parte para otros usos a menos que la ley requiera la divulgación de la información.
- Recibir acceso oportuno a atención, incluidas las derivaciones a especialistas cuando sea médicamente necesario sin barreras.
- Recibir materiales (entre ellos notificaciones de inscripción, materiales de información, materiales instructivos, opciones de tratamiento disponible y alternativas, etc.) de una manera y formato que sea fácilmente comprensible.
- Obtener una segunda opinión de un profesional de la atención médica calificado.
- Usted tiene derecho a una segunda opinión sobre su atención.
- Esto significa hablar con otro proveedor sobre un asunto para saber qué piensa al respecto. El segundo proveedor puede darle su punto de vista. Esto puede ayudarlo a decidir si determinados servicios o métodos son mejores para usted. Si desea escuchar otro punto de vista, dígaselo a su PCP.
- Elija un proveedor contratado de Absolute Total Care para que le dé una segunda opinión. No hay cargo para usted. Su PCP o Servicios para afiliados puede ayudarlo a encontrar un proveedor. Si no puede encontrar un proveedor en la red de Absolute Total Care, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red. No hay cargo para usted si necesita una segunda opinión de un proveedor fuera de la red.
- Cualquier prueba que se ordene para obtener una segunda opinión la debe dar un proveedor en la red de Absolute Total Care. Su PCP verá la segunda opinión y lo ayudará a decidir sobre un plan de tratamiento que funcione mejor para usted.
- Recibir servicios gratuitos de interpretación oral de todos los idiomas que no sean inglés.
- Ser notificado de que la interpretación oral está disponible y cómo acceder a esos servicios.
- Como un afiliado, tiene derecho a recibir información sobre las características básicas de la atención gestionada; qué poblaciones pueden o no inscribirse en el programa y las responsabilidades de coordinación de atención de Absolute Total Care de manera oportuna para realizar una elección informada.
- Recibir información sobre lo siguiente:
- Beneficios cubiertos.
- Procedimientos para obtener beneficios, incluido cualquier requisito de autorización.
- Requisitos de distribución de costos.
- Área de servicio.
- Nombres, ubicaciones, números telefónicos de proveedores de Absolute Total Care que hablan otros idiomas que no sean inglés, incluidos como mínimo, PCP, especialistas y hospitales.
- Cualquier restricción en la libertad de elección del afiliado entre los proveedores de la red.
- Los proveedores no aceptan nuevos pacientes.
- Beneficios no ofrecidos por Absolute Total Care, pero disponible para afiliados y cómo obtener esos beneficios, incluido cómo se brinda el transporte.
- Recibir una descripción completa de derechos de cancelación de inscripción al menos anualmente.
- Recibir notificación de cualquier cambio significativo en el paquete de beneficios al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia prevista para el cambio.
- Recibir información detallada sobre cobertura en caso de emergencia y fuera de horario normal, incluido, sin limitarse a:
- Lo que constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y servicios posteriores a la estabilización.
- Los servicios de emergencias no requieren autorización previa.
- El proceso y los procedimientos para obtener servicios de emergencia.
- Las ubicaciones de cualquier centro de emergencia y demás ubicaciones en las que los proveedores y los hospitales brindan servicios de emergencia y servicios posteriores a la estabilización cubiertos bajo contrato.
- El derecho de los afiliados a utilizar cualquier hospital u otro emplazamiento para la atención de emergencia.
- Reglas de los servicios de atención posteriores a la estabilización de acuerdo con las pautas federales.
Responsabilidades del afiliado
Los afiliados de Absolute Total Care tienen las siguientes responsabilidades:
- Elegir una persona para representarlos para el uso de su información por parte de Absolute Total Care si no pueden hacerlo.
- Informar a Absolute Total Care de la pérdida o robo de su tarjeta de identificación.
- Presentar la tarjeta de identificación al usar los servicios de cuidado de salud.
- Estar familiarizado con los procedimientos de Absolute Total Care a lo máximo de sus habilidades.
- Llamar o comunicarse con Absolute Total Care para obtener información y tener preguntas aclaradas.
- Brindar la información (en la medida posible) que Absolute Total Care, sus practicantes y proveedores necesitan para brindar atención.
- Seguir el tratamiento recetado (planes e instrucciones) para la atención que se ha acordado con los profesionales/proveedores.
- Informar a su proveedor las razones por las que no puede seguir el tratamiento recetado de atención que se recomendó.
- Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento acordadas mutuamente, en la medida lo posible.
- Acudir a sus citas médicas y a las citas de seguimiento.
- Acceder a servicios de atención preventiva.
- Seguir las políticas y procedimientos del Plan de Medicaid de SCDHHS.
- Ser sincero con los proveedores y tratarlos con respeto y amabilidad.
- Obtener atención médica regular con su PCP antes de ver a un especialista.
- Seguir los pasos del proceso de apelación.
- Notificar al SCDHHS, a Absolute Total Care y a sus proveedores sobre algún cambio que pudiera afectar su condición de afiliado, necesidades de atención médica o acceso a beneficios. Algunos ejemplos pueden incluir:
- Si tiene un bebé.
- Si su domicilio cambia.
- Si su número telefónico cambia.
- Si usted o uno de sus hijos están cubiertos por otro plan médico.
- Si tiene alguna preocupación médica especial.
- Si el número de afiliados de su familia cambia.
- Acudir a todas sus citas programadas; llegar a tiempo a esas citas y cancelar con 24 horas de anticipación si no puede acudir a una cita.